耐药时代的泌尿感染管理：解析十种抗菌药物应用现状

在治疗常见的染病类M-中都，外科系染病排名第四，暴发部将约分之一 12.9%。外科系染病大多仅限于下尿路，都有鼻腔炎、尿道炎，但也会引起炎和肾盂肾炎。外科系统染病以染病简而言之划分为社区内都将和疗养院都将，二者的主要致病霉原则上为革兰阴性杆霉。但随着耐解毒霉时代的来临，革兰阴性杆霉耐解毒不堪重负，之外是产出 AmpC 蛋白质和产出 ESBL 蛋白质的肠杆霉属小肠杆霉，产出硫青霉烯蛋白质的肠杆霉属小肠杆霉（CRE），以及多重耐解毒（MDR）的残留物；也单胞霉，为外科系染病的疗程解毒物同样带来困难。

2016 年 10 月初，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 发表文章研究者课题宣称，耐解毒生存环境下不够无需加强对病症染病部位全面治疗评估，同样不合理的给解毒静脉注射，给解毒简而言之和抗病毒染病疗程。

给解毒在此之前无需提出和解决七个情况

1. 病症在此之前提暴发了外科系染病？

2. 依据不止的器官，染病部位为上尿路还是下尿路？

3. 染病在此之前提伴随外科生殖道的形态或功能异常，该外科系染病为繁杂度还亦然繁杂度？

4. 为了制定不够不合理的初始潜能用解毒方案，判断染病的不堪重负以往如何？

5. 病症在此之前提带有染病耐解毒霉的后果心理因素？

6. 依据不堪重负以往，病症应以在诊疗还是患病疗程？

7. 外科检查对治疗和疗程的价值有哪些？

验证疗程同样的十种解毒物

明确治疗之后再进一步进行接续抗病毒霉解毒物潜能疗程。非繁杂度鼻腔炎初始潜能疗程上会同样窄小曲抗病毒霉解毒物，而急性肾盂肾炎则上会加进广小曲抗病毒霉解毒物作为接续潜能疗程同样，一旦获得尽可能疗程病原霉后再进一步完工降阶梯疗程方案。

外科系染病的抗病毒霉解毒物同样无需充份考量，都有抗病毒霉小曲、当地小肠杆霉耐解毒态势、合并疾病（如肝脏不全、心肌不全）、解毒物过敏日本史，近来抗病毒霉解毒物的受伤害日本史、抗病毒霉解毒物的安全性以及在尿液中都的分布浓度。

诊疗外科系染病病症的主要致病霉为小肠埃希霉（64.9%），肺结核致病霉（10.1%），奇异接合杆霉（5%），粪肠球霉（4.1%）和残留物；也单胞霉（2.7%）。而患病病症所检出致病霉和分之一比会有一定分野，主要涵盖小肠埃希霉（48.9%），肠球霉旧属（18%），肺结核致病霉（14.5%），残留物；也单胞霉（9.6%），奇异接合杆霉（6.4%），阴沟肠杆霉（4.6%），产出酸致病霉（2.5%）和其他如弗氏苹果酸杆霉、属泽氏苹果酸杆霉、产出气肠杆霉、摩根霉、粘质沙雷霉等。

据引述，疗程在此之前明白病症既往外科系染病的明确致病霉及耐解毒性可使初始抗病毒霉解毒物同样准确部将由 32% 提较高至 76%。此外，一旦小肠杆霉培养和解毒敏试验结果可行时，应以尽早缩小初始潜能疗程方案。广小曲抗病毒霉解毒物所带来的耐解毒霉同样阻力，对耐解毒霉新注意到是一个很重要配角。据引述，约 25%～42% 的男人急性鼻腔炎病症可以抑止，在未经过不合理疗程的病症中都，极少约 2% 非繁杂度急性鼻腔炎病症会令人满意为肾盂肾炎，这预示着下尿路染病上会预后极好。

呋喃妥因

呋喃妥因始终保持着在非繁杂度鼻腔炎潜能疗程中都的主力地位。来自英国 2003～2012 年的样本证明，诊疗男人病症中都小肠埃希霉对呋喃妥因的的耐解毒性仅为 0.9%。但随着产出 ESBL 病原霉的缩减，患病病症中都呋喃妥因的耐解毒部将在缩减。哥伦比亚 2007～2013 年的样本证明，外科系染病中都分离出来的产出 ESBL 小肠埃希霉对呋喃妥因的恰当性由 91% 升高至 83%，而阴沟肠杆霉、产出气肠杆霉、肺结核致病霉和沙雷霉旧属对呋喃妥因的耐解毒部将较高达 20%-30%。产出生耐解毒的主要心理因素都有男性、疗养院都将染病、对抗病毒生素抗病毒霉解毒物耐解毒如环丙沙主星、以及小肠杆霉产出 ESBL 蛋白质等。

磷霉素

现在有少数东欧国家在系统设计磷霉素，市售剂M-都有抗病毒生素磷霉素三丁胺醚注射用磷霉素二钠。对于男人急性非繁杂度鼻腔炎，首选疗程方案是抗病毒生素单剂磷霉素三丁胺醇散 3 g。非典M-病原霉对磷霉素的恰当性相较牢固。来自哥伦比亚 2010～2013 年的样本证明，非典M-分离出来的 868 例小肠埃希霉中都有 99.4% 的霉株对磷霉感。即便对于都有产出 ESBL 小肠杆霉在内疗养院都将 MDR 小肠杆霉，仍有 94.5% 霉株对磷霉感。来自哥伦比亚 2007～2013 年的样本证明，约有 95% 的产出 ESBL 小肠埃希霉和 97% 的产出 AmpC 蛋白质小肠埃希霉对磷霉感。与硫青霉烯类抗病毒生素相比，磷霉素对于耐解毒肠杆霉属小肠杆霉，之外是产出 ESBL 的小肠埃希霉，必要性极其，并且价格相较较低。

当然，仍有少数内陆地区；也定磷霉素耐解毒缩减趋势。英国波士顿 2010 年 1 月初～2013 年 6 月初 引述说明了，204 株非典M-分离出来 MDR 阴性杆霉中都，磷霉素耐解毒部将为 19.9%，而产出 ESBL 肺结核致病霉对磷霉素耐解毒部将较高达 32%。磷霉素耐解毒与 ESBL 蛋白质关的，其中都与产出 ESBL 小肠埃希霉关的的两种 ESBL 蛋白质分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

的大氧苄乙酰-磺胺的大噁唑（TMP/SMZ）

随着小肠杆霉耐解毒性缩减，许多东欧国家取而代之进一步将 TMP/SMZ 作为诊疗非繁杂度鼻腔炎，繁杂度外科系染病和急性肾盂肾炎的主力潜能疗程解毒物。英国 2003～2012 年诊疗成年男人外科系染病病症中都，小肠埃希霉对 TMP/SMZ 的耐解毒部将较高达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 耐解毒部将极低 20% 的内陆地区，如果病症近来有 TMP/SMZ 或环丙沙主星的受伤害日本史，既往暴发过产出 ESBL 小肠埃希氏霉染病，或者近来旅行到过 TMP/SMZ 耐解毒部将很较高的内陆地区，该病症不用再进一步将 TMP/SMZ 作为潜能疗程方案。现在产出 ESBL 的小肠埃希霉和肺结核致病霉对 TMP/SMZ 的耐解毒部将小于 66%，产出 AmpC 蛋白质的小肠埃希霉对 TMP/SMZ 的耐解毒部将较高达 35%～40%，因此仅在解毒敏结果上会恰当时才能系统设计 TMP/SMZ。

钠氯苯

钠氯苯苯（诺钠沙主星、环丙沙主星和左氧钠沙主星）是疗程非繁杂度鼻腔炎的二线疗程解毒物，当耐解毒部将极低 10% 时，也可作为繁杂度外科系染病和肾盂肾炎疗程的同样之一。但对于非典M-的致病霉，无论是社区内还是疗养院，钠氯苯苯的耐解毒性原则上呈现出持续上升趋势。英国 2003～2012 年诊疗成年男人外科系染病粗略估计发现，小肠埃希霉对于环丙沙主星的耐解毒性从 3.6% 持续上升至 11.8%。而患病病症的外科系染病中都，小肠埃希霉和残留物；也单胞霉对氯苯苯的耐解毒部将分别是 34.5% 和 34%，北美地区患病病症中都，极少 7% 的产出 ESBL 的小肠埃希霉和 18% 的产出 ESBL 的残留物；也单胞霉对环丙沙主星恰当。使钠氯苯苯耐解毒部将缩减的影响心理因素都有致病霉产出 ESBL 蛋白质之外是 CTX-M-15 M-，尿路置管，在此之前院染病，居住于护理该机构，老龄化，成年男性，有外科系染病病因，既往有 TMP/SMZ、的大硝唑和钠氯苯苯受伤害日本史等。

青霉素类似物

从北美地区的研究者样本分析，青霉素曲松对大多数尿路染病致病霉恰当，因此可作为繁杂外科系染病和急性肾盂肾炎初始潜能疗程同样解毒物。但来自长期护理该机构的病症，对于产出 AmpC 蛋白质和产出 ESBL 蛋白质小肠杆霉，青霉素曲松带有很较高的耐解毒部将，应以慎主要用途疗养院都将外科系染病潜能疗程，之外是对于复发较重的肾盂肾炎或有耐解毒霉染病后果的病症。

青霉素他乙酰带有和青霉素曲松相似的抗病毒霉活性，之外是针对；也单胞霉旧属，因此可以被主要用途繁杂度外科系染病或急性肾盂肾炎的潜能疗程解毒物。

青霉素两场芳基与青霉素他乙酰的抗病毒霉活性相似，但对 AmpC 蛋白质的水解作用相较牢固，约有 96.6% 的产出 AmpC 蛋白质小肠埃希霉对青霉素两场芳基恰当，因此可主要用途这类病原霉引致繁杂外科系染病或肾盂肾炎的疗程同样。为了达到最大的抗病毒霉活性，小肠杆霉 MIC 为 4～8 μg/mL 时，青霉素两场芳基无需给以很较高静脉注射（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于青霉素两场芳基可以短星期内被分M-为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 蛋白质水解，产出 ESBL 蛋白质的小肠埃希霉和产出 ESBL 蛋白质肺结核致病霉对青霉素两场芳基的恰当部将仅为 53% 和 58%，因此青霉素两场芳基取而代之进一步潜能主要用途产出 ESBL 蛋白质的小肠杆霉染病，之外是对于医务人员病症或小肠杆霉 MIC 小于 2 μg/mL 时。

当病症解毒物同样受限或未可替代解毒物时，FDA 推荐用青霉素他乙酰-卡洛巴坦复合解毒剂疗程都有肾盂肾炎在内的繁杂度外科系染病。卡洛巴坦是一种新M-二氮杂二环辛烷芳基，与经典的β葡聚糖抑解毒剂不同，它不旧属于β葡聚糖苯，但对 A 类蛋白质（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类蛋白质（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类蛋白质（如 OXA-48）原则上有极好的抗病毒霉活性。因此，卡洛巴坦可有效率提较高青霉素他乙酰对产出 AmpC 蛋白质和 ESBL 蛋白质的肠杆霉属小肠杆霉、青霉素他乙酰耐解毒的阴沟肠杆霉、产出 KPC 蛋白质的肺结核致病霉以及多重耐解毒残留物；也单胞霉活性。

β葡聚糖类/β葡聚糖蛋白质抑解毒剂

除非解毒敏上会恰当，否则阿莫西和林和氨苄西和林应以消除作为外科系染病的潜能用解毒。诊疗成年男人非繁杂度鼻腔炎病症小肠埃希霉对氨苄西和林的耐解毒部将较高达 41%，小肠埃希霉、肺结核致病霉和奇异接合杆霉对阿莫西和林克拉维酸钾的耐解毒部将共五 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西和林克拉维酸钾是外科系染病的二线疗程解毒物，但由于小肠埃希霉对 TMP/SMZ 和钠氯苯的耐解毒部将呈持续上升趋势，也逐渐成为鼻腔炎疗程的可选解毒物。2014 年，欧洲抗病毒微生物解毒物恰当性试验委员会加进非繁杂度外科系染病疗程中都阿莫西和林克拉维酸的解毒敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这解释了与环丙沙主星相比，阿莫西和林克拉维酸钾在疗程急性非繁杂度鼻腔炎中都失败部将也在缩减。

哌拉西和林他唑巴坦是一种广小曲抗病毒霉解毒物，对肠杆霉属小肠杆霉和；也单胞霉旧属原则上有极好的抗病毒霉活性。是中都重度繁杂度外科系染病和疗养院都将外科系染病潜能疗程同样之一。

β葡聚糖/β葡聚糖蛋白质抑解毒剂（BLBLIs）（阿莫西和林克拉维酸钾，哌拉西和林他唑巴坦，氨苄西和林舒巴坦，青霉素哌酮舒巴坦和替卡西和林克拉维酸）在疗程产出 ESBL 蛋白质小肠杆霉染病中都；也定争议。哥伦比亚 2007~2013 年体外研究者说明了，产出 ESBL 小肠埃希霉对阿莫西和林克拉维酸钾的恰当部将为 33%，中都介部将为 55%。而在北美地区，小于 80% 的产出 ESBL 小肠埃希霉、近 100% 产出 ESBL 奇异接合霉和 20%-30% 的产出 ESBL 肺结核致病霉对哌拉西和林他唑巴坦恰当。

Vardakas 等发表文章的系统赞赏结果证明，BLBLIs 与硫青霉烯类抗病毒霉活性极其，可以作为产出 ESBL 肠杆霉之外是小肠埃希霉的潜能和尽可能疗程。而最近的研究者说明了，硫青霉烯类抗病毒霉解毒物对产出 ESBL 蛋白质的肠杆霉属小肠杆霉引致霉血症（约 20% 比如说为外科系简而言之）优于哌拉西和林他唑巴坦。可以确定的是，这些耐解毒霉可以通过产出生 AmpC 蛋白质、外排泵、管壁盖蛋白缺失以及改变抗病毒病毒相结合蛋白靶位等方式缩减哌拉西和林他唑巴坦和阿莫西和林克拉维酸的耐解毒性。

总体而言，当明确为恰当的产出 ESBL 小肠埃希霉引致下尿路染病时，阿莫西和林克拉维酸可以作为有效率的疗程解毒物。当产出 ESBL 小肠埃希霉对哌拉西和林他唑巴坦的 MIC ≤ 16 mg/L 时，之外是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻中都度繁杂度尿路染病的尽可能疗程同样。提较高哌拉西和林他唑巴坦解毒物静脉注射或延长透析星期可以简化解毒代一气力学结果，减少病症死亡部将。但对于中都重度染病，之外是 OXA-1/30 蛋白质关的的小肠埃希霉或肺结核致病霉关的染病，会缩减哌拉西和林和他唑巴坦耐解毒性，应以消除系统设计哌拉西和林他唑巴坦钠。

硫青霉烯类

无论北美地区还是欧洲，硫青霉烯苯（培南西司他丁、美罗培南、高士培南和厄他培南）对不产出 ESBL 的肠杆霉属小肠杆霉以及产出 ESBL 小肠埃希霉保持着最强的抗病毒霉活性。硫青霉烯苯对绝大多数产出 ESBL 蛋白质小肠杆霉恰当，常被推荐作为主力疗程解毒物，之外对于有耐解毒霉染病后果的医务人员症病症。然而，随着小肠杆霉耐解毒性缩减，硫青霉烯苯对；也单胞霉旧属、产出 ESBL 的肺结核致病氏霉及阴沟肠杆霉的恰当性升高。来自英国的一项有关残留物；也单胞霉耐解毒性研究者结果说明了，高士培南、培南和美罗培南的耐解毒部将共五 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病症分离出来的残留物；也单胞霉耐解毒部将不够较高，对高士培南、培南和美罗培南的耐解毒部将共五 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于硫青霉烯苯受伤害会造成耐解毒小肠杆霉定植或染病，因此应以严格放宽该苯用到，必要时应以停解毒或降级用到。

苯的大酸甘氨酸类

苯的大酸甘氨酸苯却是全部经肿瘤胃，尿解毒浓度较高，是 FDA 推荐主要用途外科系染病解毒物，但受到肾毒性、玫毒性和小肠杆霉耐解毒性的放宽。阿米卡主星对许多都有产出 ESBL 小肠杆霉，多重耐解毒；也单胞霉和托马斯不一气杆霉等耐解毒革兰阴性杆霉有效率，可以潜能疗程繁杂度尿路染病和急性肾盂肾炎。最近研究者说明了，那些患病病症外科系分离出来残留物；也单胞霉、青霉素他乙酰不恰当的残留物；也单胞霉、美罗培南不恰当的残留物；也单胞霉和托马斯不一气杆霉仍然对阿米卡主星恰当，恰当部将共五 98%、100%、94% 和 92%。

为了减轻肾毒性，上会加进阿米卡主星单静脉注射给解毒或重新组建其他抗病毒霉解毒物（如氨苄西和林），并可以作为有耐解毒霉染病后果的繁杂度外科系染病和急性肾盂肾炎的潜能疗程解毒物。而由于耐解毒部将较高，庆大霉素或妥布霉素不在潜能疗程同样范围内。此外，随着小肠杆霉耐解毒性持续上升趋势，苯的大酸甘氨酸类耐解毒的革兰阴性杆霉，如在此之前院都将产出 ESBL 小肠埃希霉、产出 ESBL 肺结核致病霉和托马斯不一气杆霉随之注意到。

多粘类似物类

多麦芽糖类似物苯都有多麦芽糖类似物 B 和多麦芽糖类似物 E，现在在治疗上常作为疗程硫青霉烯类耐解毒肠杆霉属小肠杆霉、多重耐解毒残留物；也单胞霉和托马斯不一气杆霉疗程的最后一道防线。患病病症外科系染病所分离出来残留物；也单胞霉、青霉素他乙酰不恰当的残留物；也单胞霉、美罗培南不恰当的残留物；也单胞霉和托马斯不一气杆霉对多麦芽糖类似物的恰当部将共五 98%、100%、97% 和 100%。疗程繁杂度外科系染病或急性肾盂肾炎上会加进麦芽糖类似物静脉简而言之给解毒，但当病症心肌不全时，不用加进静脉给解毒，鼻腔烘干（10万 IU 麦芽糖类似物熔化于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次烘干，连续疗程 3~7 天）可主要用途多重耐解毒霉染病的鼻腔炎。多麦芽糖类似物仍保持着较低的耐解毒部将，但随着用解毒缩减，耐解毒部将也随之缩减，耐解毒机制是质粒介导的染色体突变。减少耐解毒暴发导致疗程失败的思路都有简化给解毒静脉注射、给解毒间隔和疗程疗程，对于产出硫青霉烯蛋白质的肺结核致病霉，MIC>1 mg，肌酐清除部将小于 80 mL/min 时可慎重考虑重新组建用解毒。

替加环素

替加环素是甘酰氨环素类抗病毒生素，是米诺环素的衍生物。由于替加环素很少经肿瘤胃，因此尿解毒浓度很高，并且很难注意到耐解毒，不推荐常规主要用途外科系染病。由于不够疗程外科系染病必要性和安全性样本，加进较高静脉注射给解毒（超重静脉注射 200~400 mg，维持静脉注射每天 100~200 mg）可主要用途耐解毒霉疗程的替代方案。替加环素不推荐单解毒系统设计，常主要用途与其他有效率抗病毒霉解毒物协同的重新组建疗程同样，都有硫青霉烯、粘类似物或苯的大酸甘氨酸类。在加护染病中都，替加环素的系统设计与全因死亡部将关的。

核对信源IP

校对： 李晴