NCCN CLL治疗综述：不仅仅是当代艺术

对症疗程

大多数慢性淋巴蛋白质白血病（CLL）病变在诊断时为后期病因，不管风险因素如何，至少在病变显现出副作用时开始疗程。 ByrdDr并称，不管遗传学特征如何，在显现出副作用前疗程CLL无优势。他推荐临床内科医生遵循NCCN概要决策何时开始疗程，该概要与慢性淋巴蛋白质白血病国际研讨会概要不同，不必够淋巴蛋白质计数低于300×109/L或倍增等待时间，因此不太可能导致过早的疗程。

疗程提案的并不必够因年龄和功能状态和遗传学特征而异。新版NCCN概要的重点在于(17p)纠正，它尤其与过多病因相关，因而能够不同的疗程提案。

有副作用病变的疗程并不必够

利妥故国类药物添延入硫杜尔滨/环磷酰胺疗程提案（FC）的价值已经得到充分的分析。丹麦CLL8分析对利妥故国类药物延FC（FCR）提案顺利完成了长达6年的随访注意到，推断出可显著改善更为严重领军、无成果生存期（PFS；57个月末VS 33个月末）和总生存领军（OS；69.2% vs 62.3%）。

大多数遗传学亚型，除（17p）纠正和无蛋白质遗传学学异常正因如此，均会从利妥故国类药物疗程当中获益。分析还证明，之比残留病因阴性病变不感兴趣免疫抗生素可获得长期更为严重。苯达莫司福建立联系利妥故国类药物疗程年轻病变缺乏证据，但常主要用途临床实践当中。然而，CLL10D分析推断出上述双药建立联系疗程不及FCR提案，但不易经营管理。

都只的分析预设，良好遗传的病变不感兴趣FCR提案疗程或可延长更为严重，造成“治愈的契机”。ByrdDr并称，如果大幅度区分疗程提案，低风险病变不感兴趣硫杜尔滨/利妥故国类药物治果不够好，(11q) 纠正的病变病因过多，但添延环磷酰胺疗程后不够好。

(17p) 纠正的病变可不感兴趣FCR或高剂量的甲基强的松龙建立联系利妥故国类药物疗程，或直接参与临床测试。老人病变切勿不感兴趣硫杜尔滨疗程，因为它不必造成任何超过苯丁酸氮芥的；他们可以不感兴趣苯达莫司福/利妥故国类药物（神经毒素不够强，但是可行），或苯丁酸氮芥/利妥故国类药物疗程。

新卫生新标准

NCCN专家第三组将CD20抗体obinutuzumab延苯丁酸氮芥作为新标准卫生提案。它可主要用途有如下特征的CLL病变的三线疗程：无(11q) 或(17p)纠正，且年龄小于70岁（有或无并发症）及70岁以上病变；有(17p) 纠正（任何年龄）；(11q) 纠正且年龄在70岁以上，或有合并症的70岁以下病变。

丹麦cll11分析证明，苯丁酸氮芥/ obinutuzumab疗程多个终点均优于苯丁酸氮芥/利妥故国类药物。主要终点当中位PFS共五 36.7和16.3 个月末，苯丁酸氮芥单一疗程第三组为11.1个月末，与苯丁酸氮芥单药疗程第三组来得死亡领军下降59%。价格的增延是值得的，无成果生存期额外增延了一年。对于老人病变而言，这是一款不够好的药物，无论如何把它归入疗程提案。

疗程罹患性病因的新药

同样，对于罹患性病因，可基于副作用开始疗程。NCCN概要列出了若干并不必够；然而，随着依鲁替尼的批准，传统观念的二线疗程变得无关紧要。依鲁替尼是一种布鲁顿酪氨酸激酶选择性剂（BTK），idelalisib是一种PI3Kδ选择性剂，二者皆可小分子作主要用途BCR路径途径，选择性CLL病变的B蛋白质蛋白质器（图1）。

II期临床分析的关键推断出是，依鲁替尼主要用途高危罹患病变或难治性和不经疗程的老人病变可使总更为严重领军达到71%。两第三组在第26个月末时的PFS共五96%和75%，OS领军共五96%和83%。无过多等位基因的罹患或难治性病因病变的PFS与不经疗程的病变相似。他说，大幅度的随访注意到推断出很少有病变成果。

有许多分析即将检验依鲁替尼结合ofatumumab、利妥故国类药物，以及利妥故国类药物/苯达莫司福的。一些大型分析如 ECOG 1912和建立联系041202测试等即将入第三组受试者。

至于PI3K途径， idelalisib可满足并不必够性选择性delta 亚型的过关斩将，后者主要表达于造血蛋白质且具有产物实用价值。1期分析近期更为严重领军最让人印象深深，淋巴结或脾脏累及的病变年轻人当中有91%可显现出更为严重。当中位PFS为18个月末，神经毒素反应为当中度。

多个后续分析揭示，idelalisib建立联系利妥故国类药物、奥法木类药物（ofatumumab）或苯达莫司福可提高更为严重速度。关于idelalisib建立联系利妥故国类药物的关键II期分析从未达到当中位PFS终点，与之来得利妥故国类药物单药疗程第三组的这一指标达到了5.5个月末。

两第三组解缓领军共五 81% versus 13% ，12个月末的OS领军共五92% versus 80% 。与之相似，一项归入64例不经疗程的老人病变的II期分析揭示更为严重领军为97%，24个月末时PFS为93%。

ByrdDr推荐，idelalisib疗程常引起腹泻，但建立联系给药可能会减轻这种副选择性作用。他说，收纳或不收纳(17p)纠正的病变年轻人当中当中位无成果生存期难以置信。很轻微，idelalisib主要用途罹患性病因比利妥故国类药物不够有效。

关于 idelalisib建立联系苯达莫司福、奥法木类药物和利妥故国类药物主要用途不经疗程的CLL和罹患或难治性病因病变的II期和III期分析即将顺利完成当中，其他PI3K选择性剂(IPI-145) 测试正处于后期过渡阶段。

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主笔： 李林栋